探寻“特药险”可持续发展之路

2021年以来，以CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）为代表的多款靶向药、免疫药接连获批上市，为中国肿瘤患者带来了更多希望。但由于其价格昂贵，谁来支付的问题日益突出。为了解决特药支付问题，保险公司纷纷推出特药险。特药险迎合了市场需求，但在发展过程中，也面临着是否可持续的问题。《中国银行保险报》康养版聚焦特药险可持续发展的问题，进行深入探讨。

□记者 谭乐之

特药（全称“特效药”）并没有严格的定义，通俗来说，是治疗重特大疾病需要使用的一些费用较高、疗效确切精准且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品。

价格昂贵、使用周期长、医保政策对特药报销有所限制、购买渠道受限等问题，是目前国内特药市场的主要痛点。

为了解决特药支付问题，近年来，“特药险”出现在人们的视野中。

切中特药昂贵痛点

2021年9月3日，海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗旅游先行区全球特药险2021版（以下简称“乐城特药险”）正式发布。

2020年《海南自由贸易港建设总体方案》发布实施后，为了让更多患者用得起国外抗肿瘤特药，海南乐城先行区推出了乐城特药险的海南版和全国版。

事实上，乐城特药险只是众多特药险产品中的一款。据《中国银行保险报》不完全统计，2019年以来，特药险相关产品已不下20款。

为什么特药险能在短时间里迅速火爆？

北京圆心惠保科技有限公司CEO彭煊表示，近年来，特药险快速发展主要有两个爆发点：一个是在2019年几家大型保险公司推出了类似产品。一般来说，保险行业有一个新产品出来，很多保险公司都会去效仿推出。当时有两个标志性事件，一个是微保与泰康在线等机构合作推出“药神保”；另一个是太平人寿推出“药安心”。第二个爆发点是一些惠民保产品在常规的医疗责任基础上，增加特药责任。

特药险频频推出以及受到市场关注的原因是契合了市场需求。镁信健康相关负责人认为，以百万医疗险为首的注重保障的消费型医疗险的热卖激发了老百姓对于医疗保障的追求。由于百万医疗险不承保院外药品责任，价格昂贵的新特药不属于传统百万医疗险的报销范围，所以需要特药险进行补充。

“特药险卖点的核心就是解决昂贵新特药的报销，确保被保险人都能用得起、拿得到这些新特药，加上直赔和送药到家等服务，省心省力。”镁信健康相关负责人说。

2013年，国务院正式批复设海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区。该先行区享有医疗新技术、新器械、新药品（未列入国家允许临床应用医疗技术目录）和境外医疗资本准入的政策。到2019年，政策进一步放宽，有条件地允许先行区医疗机构的患者带合理自用量的进口药品离开先行区使用。

“因为乐城先行区的特许政策，国内没有上市、但国外已经上市的全球先进的肿瘤药品可以纳入商业保险当中，并且能以相对低的价格给到消费者。”乐城先行区管理局真研处药械主管、乐城保险综合服务平台副总经理黄嵩说。

关于特药险的两点争议

尽管特药险切中市场痛点、发展迅速，但也有业内人士提出质疑。争议主要集中在两点，一是定价高不高，二是是否可持续发展。

2021年7月21日，乐城特药险官微发布乐城全球特药险2020理赔年报。理赔年报显示，截至2021年7月20日，乐城特药险累计为87位客户提供了特药服务；累计有24位客户正在持续获得理赔。

2021年7月30日，乐城先行区管理局发布的官微显示，2020年整年“乐城特药险为170万人提供健康守护”。

有业内人士认为，按照目前的理赔率，特药险的价格定高了。但是，反对的声音也不小。

“不能以非常短的初期经验判断费率的高低，贵或便宜要经过一段时间数据的积累才能判定，也需要制度逐渐成熟，道德风险或逆向选择等因素都逐渐稳定才可以判定。”对外经济贸易大学教授王国军认为，初期定价太低会影响制度的可持续性，对制度的稳定性而言，后期逐渐降价比提价要好。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，目前特药险谈不上有多贵，特药险里面还有管理成本、营销成本等。

“目前特药险平均价格从几十元到上百元，已经非常亲民；赔付方面，因为需要确诊恶性肿瘤外加医生处方且符合相关适应证等条件，获赔人数有限，但人均赔付均在20-30万元左右，如果考虑到长期服药，目前已经有单人赔付超过百万元的案件，这解决了患者生存与死亡的问题。”镁信健康相关负责人表示。

理赔率不高，让部分业界人士对特药险的可持续发展有所担忧。

“赔不出去，保险的适用性就不强。从长期发展和营销角度来说，保险公司可能更愿意理赔多一点，这样才能改善消费者认知，让更多消费者感到保险有用。”众托帮联合创始人兼总经理龙格认为，如果适用性不强，就可能出现“今年买了，明年不买”的情况，可持续发展就会有问题。

独立险种有无必要

对于特药险的可持续发展争议问题，一种观点认为，特药险没必要作为一种独立险种出现，这会加大特药险的成本。

龙格认为，特药险作为单独险种，就要涵盖赔付成本、运营成本、必要的税费、一定的利润等，将特药险作为一个其他健康险的附加险种或责任之一，如大多数惠民保产品中的特药责任，将有助于将这些成本分摊。

“某种意义上，我赞同将特药险作为百万医疗险或防癌医疗险的附加险。目前市场上也有在产品升级时将院外特药作为一项责任直接纳入的情况。但同时也不能完全否定单独特药险的价值。”镁信健康相关负责人说。

“目前特药险已经开始转型，作为医疗险和惠民保的附加险，或者说是主险的一部分。”彭煊说。

当然，也有人反对上述看法。

“我个人还是坚持特药险作为一个主险，不要做成附加险。”朱铭来表示，特药险并不是所有人都用得上，为了有效测算风险，将特药险单独进行核算会更好，这有助于未来行业协会跟药企之间形成一种谈判机制，促进商业特药目录完善。“特药险相对独立的管理，可以让其成本测算更加精确，如果和其他险种混到一块儿，可能会说不清楚。”

积极探索普惠保险

对于特药险的可持续发展争议问题，有观点认为，保险公司应该适当让利于民。

“目前保险公司在为这类保险真正做到惠民而积极探索。”彭煊告诉《中国银行保险报》，特药险作为新生事物，产品相对缺乏定价数据，39元的价格并不算高。虽然部分特药险发生率较低，但这也只是在短暂一年期的产品里面偏低，如果将时间拉长，整体来看，发生率可能会回到正常的精算水平，达到一个动态平衡。

值得注意的是，乐城特药险在2021年也放宽了一些限制。乐城特药险2021海南版列明既往症可保可赔，比如，若肺癌患者投保后因其他病症需赔付，具体病症不是由既往症引起的，可以正常赔付，若具体病症是由既往症引起的，则按比例赔付。乐城特药险2021全国版每年39元/人，支持中国大陆境内居住的所有国籍人士进行投保，首次投保年龄在出生满28日至60周岁之间，非首次投保年龄不超过99岁。

“用特药责任这个词可能更准确，未来特药险未必是一个单独险种或者产品，但特药的保障一直会存在，因为切切实实解决了老百姓的痛点。”镁信健康相关负责人认为，特药责任的发展，已经过了初期的营销噱头，进入到精细化管理的阶段。

镁信健康相关负责人认为，精细化管理阶段有三方面要关注。一是目录的更新机制；二是服务商的履约能力，全国网络的覆盖；三是药品审核的标准、医保政策变化对商业保险的影响。

“产品如何创新，目前的特药以肿瘤特药为主，其次还有非肿瘤重疾的药品、罕见病的药品、医疗器械和高值耗材等等，这些领域我们目前都在责任创新上有所尝试并发售了部分产品，但更需要体系化地规划。”镁信健康相关负责人说。